DEMANDE DE CHANGEMENT D’ADRESSE

Ce document dûment complété et accompagné des pièces justificatives est à retourner à l’adresse suivante :

MDPH 62

Parc d’Activités des Bonnettes - 9, rue Willy Brandt – BP90266

62005 ARRAS CEDEX

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR OU DE L’ENFANT CONCERNÉ  Madame  Monsieur

Nom de naissance :	________________________________________________________
Nom d’épouse :	________________________________________________________
Prénom (s) :	________________________________________________________
Date de naissance :	___/___/______
N° de dossier MDPH : Ancienne adresse :	_____________
N° : _____	Rue :____________________________________________________
Code Postal : ___________ Nouvelle adresse :	Ville : ___________________________________________________
N° : _____	Rue :____________________________________________________
Code Postal : ___________	Ville : ___________________________________________________

Date d’effectivité du changement d’adresse : ______/_______ /_______

Adresse électronique :	___________________________@ ___________________________

Pièces à joindre obligatoirement à la présente demande remplie, datée et signée
 un justificatif de votre nouveau domicile (Exemple : quittance de loyer, facture d’électricité, etc.)
Si vous êtes hébergé(e) : Nous vous prions de bien vouloir compléter l’attestation d’hébergement et nous transmettre la pièce d’identité (recto-verso) de la personne qui vous héberge.

Le signataire certifie sur l’honneur que les informations fournies sont exactes et s’engage à signaler toute modification de situation qui pourrait intervenir.

Fait à (ville) _____________, le ___/___/20___

Signature (du demandeur ou son représentant légal) :

___________________________

La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L377-1 du Code de la Sécurité Sociale, arts. 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du Code pénal). La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos réponses.